医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治中篇18

胃脘部痞闷按压时呈现儒脉其脉象在关部呈现浮象这种情况适宜用大黄黄连泻心汤主治。

【按语】“濡”字前面应当有个“不”字。

如果按压时感觉柔软那就是虚痞滋补都来不及怎么会有用大黄来泻下的道理呢？ 【注释】这一条承接上一条相互对照以进一步说明。

按压时感觉柔软只是气机痞塞罢了。

如果胃脘部痞闷按压时不柔软这就是可以攻下的热痞。

然而其脉象关部不是沉紧而是浮说明所郁结的热邪也比较浅不可以用峻猛的药物攻下所以用大黄黄连泻心汤主治。

胃脘部痞闷而且又有怕冷、出汗的症状适宜用附子泻心汤主治。

【注释】胃脘部硬满疼痛是结胸症。

硬满但不疼痛是胃脘部痞症。

胃脘部痞闷又出现怕冷、出汗的症状这不是表证未解而是表阳虚弱。

所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞证的热邪用附子温养表阳使外寒内热得以兼顾治疗。

其用药的精妙之处尤其体现在用滚开如麻的沸水浸泡大黄、黄连、黄芩片刻后绞榨去掉药渣再加入单独煮好的附子汁。

用意在于泻除痞热的力量稍轻扶助阳气的用意更重。

【集注】方有执说：痞证本是阴邪内伏虚热向上凝聚而成又出现怕冷、出汗的症状由此可知表阳虚弱阳气不能起到护卫作用。

泻心汤固然是用来清热、消除痞证的加入附子大概是想要收敛汗液固护阳气。

黄芩与附子同用更能体现出表里两解的功效。

李中梓说：用大黄、黄连、黄芩的苦寒清中焦之热并滋养阴液用附子的辛热温通经脉、固护阳气。

寒热药物相互配伍使用攻邪与补正同时进行而不相互违背这就是仲景用药的奇妙之处达到了出神入化的境界。

程应旄说：这一条应当与“伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤”一起对照研读。

那条用桂枝汤是因为发汗后汗没有出透起初的怕冷症状没有消失所以属于表气不和；这一条加附子是因为已经出汗怕冷症状曾经消失现在又出现怕冷、出汗的症状所以属于表阳虚弱必须在这些相同与不同之处仔细研读。

附子泻心汤方 大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮去皮破开另外煮取药汁） 以上四味药将大黄、黄连、黄芩切碎用滚开如麻的沸水二升浸泡片刻后绞榨去掉药渣加入附子汁分两次温服。

无论是伤寒还是中风医生反而用攻下之法患者出现腹泻一天腹泻数十次食物不能消化腹中肠鸣作响胃脘部痞塞坚硬而且胀满干呕心烦不能安宁。

医生看到胃脘部痞塞认为病邪没有除尽又再次用攻下之法结果痞塞的症状更加严重。

这不是热邪结聚只是因为胃中虚弱外来邪气向上逆行所以导致胃脘部坚硬这种情况适宜用甘草泻心汤主治。

【注释】不管是伤寒还是中风只要表症没有解除总体原则是不应该使用攻下之法。

医生反而用攻下之法可能会导致痞症或者引发腹泻。

现在这位患者因为误下的缘故一天腹泻数十次水谷不能消化腹中肠鸣这是邪气趁着里气虚弱而引发腹泻。

胃脘部痞塞坚硬而且胀满干呕心烦不能安宁这是邪气内陷胸中正气虚弱邪气向上逆行所致。

像这样既有痞证又有腹泻表里同时患病的情况按照治法应当用桂枝加人参汤来表里双解。

医生仅看到胃脘部痞塞就认为病邪没有除尽再次用攻下之法结果痞塞症状更加严重由此可见这种痞症不是热邪结聚也不是寒邪结聚而是因为误下导致中焦虚弱邪气向上逆行阳气内陷阴气凝聚所形成的痞症所以用甘草泻心汤来缓和急迫的症状调和中焦。

【集注】沈亮宸说：半夏泻心汤、甘草泻心汤症都是误下损伤正气导致的。

生姜泻心汤症是因为饮食问题；大黄泻心汤证是因为内热；附子泻心汤证是因为外寒。

病症既然不同用药也各有差异。

喻昌说：腹泻伴有不消化的食物腹中肠鸣呕吐心烦都是误下导致胃中空虚的缘故。

假如不明白这个道理认为是热邪结聚而再次攻下痞塞的症状必然会更加严重所以又特别指出是胃中虚弱外来邪气向上逆行以揭示病因。

程应旄说：仲景为了使热邪结聚这一疑难问题易于理解所以特意揭示出胃中空虚、外来邪气向上逆行的原因以表明不是热邪结聚。

因此用辛温药物来调和阳气抑制外来邪气使其不能向上逆行；用苦寒药物清肃邪气彻底清除外来热邪使其不会滞留。

这样一来邪气与正气互不干扰阴阳相互调和闭塞的状态就会转为通畅。

汪琥说：患者一天腹泻数十次那么胃中的东西已经排泄殆尽怎么能不虚弱呢？何况医生又再次攻下痞塞症状更加严重越发可以知道这不是实症。

如果是实症应当说胃脘部坚硬而且疼痛而不是坚硬而且胀满。

仅从这个“满”字虚实病症就一目了然了。

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